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Einen Termin vereinbaren

Termin für die Endoskopie

Bitte verwenden Sie dieses Formular, um einen Termin für eine Endoskopie zu vereinbaren. Wenn Sie die untenstehenden Fragen ausfüllen, können wir die Untersuchung sorgfältig und sicher vorbereiten.

1. Allgemeine Daten

Vorname und Nachname *

Datum der Geburt *

Nationale Registernummer

Rufnummer *

E-Mail Adresse *

GPName + Praxis

Überweisender Spezialist

2. Gewünschte Forschung

Welche Forschungsarbeiten wurden in Auftrag gegeben? *Gastroskopie (Magenspiegelung)Koloskopie (Darmspiegelung)Kombinierte Gastroskopie & Koloskopie

Wurde diese Untersuchung von einem Arzt angeordnet? *JaNein

Grund für die Untersuchung/Beschwerde *

3. Beanstandungen und medizinische Indikation

Haben Sie derzeit eine oder mehrere der folgenden Beschwerden?Schmerzen im UnterleibSodbrennen/RefluxÜbelkeit oder ErbrechenSchluckbeschwerdenBlut im StuhlgangSchwarze HockerVeränderung des StuhlsUngeklärter GewichtsverlustAnämieDiarrhöeObstipationAndere, nämlich:Mehrere Antworten möglich

Andere Beschwerde

4. Frühere Studien

Hatten Sie schon einmal eine Endoskopie? *NeinJa, GastroskopieJa, DickdarmspiegelungJa, Gastro- und Koloskopie

Wenn ja, wann und wo?

Gab es irgendwelche Besonderheiten oder Komplikationen?

5. Medikation

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? *NeinJa, und zwar:

Medikamente:

Nehmen Sie Blutverdünner? *NeinJa, und zwar:

Blutverdünner:

Nehmen Sie Diabetes-Medikamente oder Insulin ein? *NeinJa

6. Allergien und Überempfindlichkeiten

Haben Sie irgendwelche Allergien oder Überempfindlichkeiten? *NeinJa, und zwar:

Allergien oder Überempfindlichkeiten:

Allergie gegen Medikamente oder Anästhesie/Sedierung? *NeinJa

7. Sedierung (Berauschung)

Möchten Sie, dass die Untersuchung unter Sedierung durchgeführt wird? *JaNeinIch weiß es noch nicht

Wurden Sie schon einmal sediert? *NeinJa, ohne jegliche ProblemeJa, mit Problemen (Erklärung)

Anmerkungen:

8. Medizinischer Hintergrund

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? *HerzkrankheitLungenkrankheiten (Asthma/COPD)Neurologische StörungSchlafapnoeNierenerkrankungLebererkrankungGerinnungsstörungSchwangerschaftKeiner der oben genannten Punkte

In Behandlung bei einem Spezialisten?

9. Praktische Fragen

Sind Sie mobil und unabhängig? *JaNein

Sind Sie Mitglied des belgischen Gesundheitsdienstes auf Gegenseitigkeit? *JaNein

10. Zustimmung & Einverständnis

Einverständnis & Zustimmung *

Wichtige Information und Vereinbarung: Eine Endoskopie (Gastroskopie, Koloskopie oder Kombinationsuntersuchung) erfordert eine spezielle Vorbereitung.
Diese Vorbereitung ist wichtig, um die Untersuchung sicher und zuverlässig durchführen zu können. Nach der Terminvereinbarung erhalten Sie per E-Mail detaillierte Anweisungen. Ohne eine ordnungsgemäße Vorbereitung kann die Untersuchung nicht durchgeführt werden und der Termin muss verschoben werden. Dies kann zu unnötigen Wartezeiten und zusätzlichen Kosten führen.

Akkord 2 *

Ich erkläre, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe.

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