Que recherchez-vous ?
Qui sommes-nous ?

Bilan de santé
Localisation
Contact
Partenaires
Prise de rendez-vous

Endoscopie sur rendez-vous

Veuillez utiliser ce formulaire pour prendre rendez-vous pour une endoscopie. En répondant aux questions ci-dessous, nous pourrons préparer l'examen avec soin et en toute sécurité.

1. Données générales

Prénom et nom *

Date de naissance *

Numéro de registre national

Numéro de téléphone *

Adresse électronique *

GPnom + pratique

Spécialiste référent

2. Recherche souhaitée

Quelles recherches ont été demandées ? *Gastroscopie (examen de l'estomac)Coloscopie (examen de l'intestin)Gastroscopie et coloscopie combinées

Cet examen a-t-il été demandé par un médecin ? *OuiNon

Motif de l'enquête / des plaintes *

3. Plaintes et indications médicales

Avez-vous actuellement une ou plusieurs des plaintes suivantes ?Douleur abdominaleBrûlures d'estomac / refluxNausées ou vomissementsTroubles de la déglutitionSang dans les sellesTabourets noirsModification des sellesPerte de poids inexpliquéeAnémieDiarrhéeObstipationAutres, à savoirPlusieurs réponses possibles

Autre plainte

4. Études antérieures

Avez-vous déjà subi une endoscopie ? *NonOui, gastroscopieOui, coloscopieOui, gastro- et coloscopie

Si oui, quand et où ?

Y a-t-il eu des particularités ou des complications ?

5. Médicaments

Prenez-vous actuellement des médicaments ? *NonOui, notamment :

Médicaments :

Utilisez-vous des anticoagulants ? *NonOui, notamment :

Les anticoagulants :

Prenez-vous des médicaments contre le diabète ou de l'insuline ? *NonOui

6. Allergies et hypersensibilités

Avez-vous des allergies ou des hypersensibilités ? *NonOui, notamment :

Allergies ou hypersensibilités :

Allergie aux médicaments ou à l'anesthésie/sédation ? *NonOui

7. Sédation (intoxication)

Souhaitez-vous que l'examen soit effectué sous sédation ? *OuiNonNe sait pas encore

Avez-vous déjà reçu des sédatifs ? *NonOui, sans problèmeOui, avec des problèmes (explication)

Notes :

8. Contexte médical

Souffrez-vous de l'une des affections suivantes ? *Maladies cardiaquesMaladie pulmonaire (asthme/COPD)Trouble neurologiqueApnée du sommeilMaladie rénaleMaladie du foieTrouble de la coagulationGrossesseAucune de ces réponses

En cours de traitement par un spécialiste ?

9. Questions pratiques

Êtes-vous indépendant sur le plan de la mobilité ? *OuiNon

Êtes-vous membre de la mutualité belge ? *OuiNon

10. Consentement et accord

Consentement et accord *

Informations importantes et accord : Une endoscopie (gastroscopie, coloscopie ou examen combiné) nécessite une préparation spécifique.
Cette préparation est essentielle pour que l'examen se déroule de manière sûre et fiable. Après avoir pris rendez-vous, vous recevrez des instructions détaillées par courrier électronique. Sans préparation adéquate, l'examen ne peut avoir lieu et le rendez-vous doit être reporté. Cela peut entraîner un temps d'attente inutile et des frais supplémentaires.

Accord 2 *

Je déclare que les informations ci-dessus sont véridiques.

Nous utilisons des cookies pour vous aider à naviguer efficacement et à exécuter certaines fonctions. Vous trouverez des informations détaillées sur tous les cookies dans la catégorie d'autorisation correspondante à droite. Les cookies classés dans la catégorie "Nécessaire" sont stockés dans votre navigateur parce qu'ils sont essentiels à l'exécution des fonctions de base du site. Nous utilisons également des cookies de tiers qui nous aident à analyser la façon dont vous utilisez ce site web, à enregistrer vos préférences et à vous fournir un contenu et des publicités qui vous conviennent. Ces cookies ne sont stockés dans votre navigateur qu'avec votre consentement préalable.

Vous pouvez choisir d'activer ou de désactiver tout ou partie de ces cookies, mais la désactivation de certains d'entre eux peut affecter votre expérience de navigation.

Centre de préférences pour la protection de la vie privée

Préférences en matière de protection de la vie privée

Suivi

Nous utilisons le suivi pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

Polices de caractères Google

Nous utilisons Google Fonts pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

Facebook

Nous utilisons Facebook pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

Twitter

Nous utilisons Twitter pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

Spotify

Nous utilisons Spotify pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

SoundCloud

Nous utilisons Soundcloud pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

Vimeo

Nous utilisons Vimeo pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.

YouTube

Nous utilisons Youtube pour nous assurer que nous vous offrons la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à naviguer sur notre site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.