Wat zoekt u?
Wie zijn we?

Check-up
Locatie
Contact
Partners
Afspraak maken

AFSPRAAK endoscopie

Met behulp van dit formulier plant u een afspraak voor een endoscopie. Door onderstaande vragen in te vullen, kunnen wij het onderzoek zorgvuldig en veilig voorbereiden.

1. Algemene gegevens

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Huisartsnaam + praktijk

Verwijzend specialist

2. Gewenst onderzoek

Welk onderzoek is aangevraagd? *Gastroscopie (maagonderzoek)Coloscopie (darmonderzoek)Combinatie gastroscopie & coloscopie

Is dit onderzoek aangevraagd door een arts? *JaNee

Reden van het onderzoek / klachten *

3. Klachten en medische indicatie

Heeft u momenteel één of meer van de volgende klachten?BuikpijnBrandend maagzuur / refluxMisselijkheid of brakenSlikklachtenBloed bij de ontlastingZwarte ontlastingVerandering in ontlastingOnverklaard gewichtsverliesBloedarmoedeDiarreeObstipatieAnders, namelijk:Meerdere antwoorden mogelijk

Andere klacht

4. Eerdere onderzoeken

Heeft u eerder een endoscopie gehad? *NeeJa, gastroscopieJa, coloscopieJa, gastro- en coloscopie

Zo ja, wanneer en waar?

Waren er bijzonderheden of complicaties?

5. Medicatie

Gebruikt u momenteel medicijnen? *NeeJa, namelijk:

Medicijnen:

Gebruikt u bloedverdunners? *NeeJa, namelijk:

Bloedverdunners:

Gebruikt u diabetesmedicatie of insuline? *NeeJa

6. Allergieën en overgevoeligheden

Heeft u allergieën of overgevoeligheden? *NeeJa, namelijk:

Allergieën of overgevoeligheden:

Allergie voor medicatie of verdoving/sedatie? *NeeJa

7. Sedatie (roesje)

Wilt u het onderzoek met sedatie laten uitvoeren? *JaNeeWeet ik nog niet

Bent u eerder gesedeerd geweest? *NeeJa, zonder problemenJa, met problemen (toelichting)

Toelichting:

8. Medische achtergrond

Heeft u één van de volgende aandoeningen? *HartziekteLongziekte (astma/COPD)Neurologische aandoeningSlaapapneuNierziekteLeverziekteStollingsstoornisZwangerschapGeen van bovenstaande

Onder behandeling bij een specialist?

9. Praktische zaken

Bent u mobiel zelfstandig? *JaNee

Bent u aangesloten bij de Belgische mutualiteit? *JaNee

10. Toestemming & akkoord

Toestemming & akkoord *

Belangrijke informatie en akkoord: Voor een endoscopie (gastroscopie, coloscopie of combinatieonderzoek) is een specifieke voorbereiding noodzakelijk.
Deze voorbereiding is essentieel om het onderzoek veilig en betrouwbaar te kunnen uitvoeren. Na het maken van de afspraak ontvangt u per e-mail uitgebreide instructies. Zonder juiste voorbereiding kan het onderzoek niet doorgaan en moet de afspraak worden verzet. Dit kan leiden tot onnodige wachttijd en extra kosten.

Akkoord 2 *

Ik verklaar dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

We gebruiken cookies om u te helpen efficiënt te navigeren en bepaalde functies uit te voeren. U vindt gedetailleerde informatie over alle cookies onder de relevante toestemmingscategorie hiernaast. De cookies die zijn gecategoriseerd als ‘Noodzakelijk’ worden in uw browser opgeslagen omdat ze essentieel zijn voor het inschakelen van de basisfuncties van de site. We gebruiken ook cookies van derden die ons helpen analyseren hoe u deze website gebruikt, uw voorkeuren op te slaan en de inhoud en advertenties te bieden die voor u relevant zijn. Deze cookies worden alleen met uw voorafgaande toestemming in uw browser opgeslagen.

U kunt ervoor kiezen om sommige of al deze cookies in of uit te schakelen, maar het uitschakelen van sommige ervan kan uw browse-ervaring beïnvloeden.

Privacy Voorkeur Centrum

Privacy-voorkeuren

Tracking

We use Tracking to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

Google Fonts

We use Google Fonts to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

Facebook

We use Facebook to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

Twitter

We use Twitter to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

Spotify

We use Spotify to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

SoundCloud

We use Soundcloud to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

Vimeo

We use Vimeo to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.

YouTube

We use Youtube to ensure that we offer you the best experience on our website. If you continue browsing our site we will assume that you are happy with it.